ARTIGO

LA NATURALEZA Y LAS VARIABLES DEL ERROR HUMANO

Autor(a):
Maria Clara Araújo e Julio Turbay

Publicação:

Analisis crítico del caso Chernobyl y sus enseñanzas para la minería – Agosto/2013.

En el escenário mundial, la cuestión de la seguridad en el trabajo representa un desafío para los gobiernos y las organizaciones. En los últimos 30 anos, “los accidentes de trabajo son estudiados sob variados puntos de vista, desde la ingeniería a la psicología, con la preocupación de reducción del número de accidentes de trabajo.” (MELIÁ, 2007)

Este artículo tiene como objetivo entender mas aún cuanto a la consciencia social y todos los impactos psico-sociales un accidente causa en el ambiente de trabajo y como tambíen en las famílias del involucrado.

Reason (1990) presenta el concepto de error activo (condicción ideal para el error latente) y sus contribuiciones en accidentes, mostrando la fragilidad de las argumentaciones que enfatizaban la contribuición de los comportamientos de los operadores del sistema en origen de los accidentes ocurridos.

Para se investigar un accidente de trabajo, James Reason (1990) nos hace refleccionar a respeto de todas las variables causales y sus interacciones utilizandose del modelo de aproximación preventiva e interativa para que esto pueda mejorar la situación atual y principalmente con madurez, sacar aprendizajes de las ocurrencias. La investigación no es solamente a respeto del accidente o del error cometido, pero de todo el funcionamiento del sistema.

Para compreender mejor aún toda la metodología regresaremos hasta 1986, en el accidente de Chernobyl, que ocurrió en abril del mismo año.El grupo involucrado en el accidente, probavelmente ya había cometido violaciones anteriores pero que puede ser que estas salieron impunes, por esto se dá la recurrencia del comportamiento de riesgo. Un comportamiento humano para regresar a ocurrir, debe haber un estímulo, que la mayoria de las veces que un comportamiento inseguro ocurro y la consecuencia es que no pase nada, existe mayor probabilidad de recurrencia de este comportamiento, porque de una manera o de otra vamos a ser reforzados por una respuesta del comportamiento, que fue positiva

Para la mayoria de las empresas, el enfoque está en evitar que un accidente ocurra. Pero, para que esto sea possible es necessário que las personas aprendan a trabajar considerando algo que no existe, en este caso la posibilidad de ocurrencia de un accidente. Entonces preguntamonos ¿Como es possible enseñar a álguien a protegerse de algo que no existe? (porque se pensarmos bien, los accidentes no existen hasta que ocurran).Una de las maneras es crear un sistema de reforzamiento de comportamiento basados en un conjunto de intervenciones que se pueda incluso tener reforzamientos positivos, negativos y hasta mismo puniciones. Pero todas estas acciones deben ser muy alienadas con la cultura de la organización para que sean justas y principalmente que haya aprendizaje.

Al observar las práticas más utilizadas en las organizaciones para este fim es fácil percibir que todavía existe una fuerte presencia del mecanismo de control bastante utilizada en la sociedad que es la punición/sanción.

Al reflexionar un poco la realidad, la existencia de prisiones no hizo con que la criminalidad reduzise, ni las multas de transito acabaran con las infracciones en el transito. Esto pasa porque la punición/sanción disminuye la frecuencia del comportamiento recurrir, pero no es algo permanente. Skinner (1967, p. 113), comenta que “en largo plazo la punición/sanción no elimina realmente el comportamiento de un repertório y sus efectos que se logran con el tiempo tenden a tener un gran impacto en la felicidad del grupo de trabajo”. O sea, hay que tener mucho cuidado con este tema de Gestión de Consecuencias en las empresas, si no evaluado y implementado en el momento exacto de acuerdo con la cultura de madurez de la empresa, puede ser algo negativo que impacte en el clima laboral.

Un otro proceso estudiado por la Psicología Comportamental que puede influenciar en la ocurrencia de comportamientos es el refuerzo positivo, o también praticado como reconocimento, por algunas empresas. Para que sea observado un refuerzo positivo, pensamos de la seguiente manera: un comportamiento que tiene como consequencia un estímulo que refuerza, pasa a ocurrir com más frecuencia. Para su buena “utilización” debese crear condiciones para la ocurrencia de comportamientos desejables (en hablando de seguridad, serían los comportamientos capazes de prevenir).

El problema está en que a veces reconocemos el resultado de un logro y no todo el camino para lograr este resultado, lo que puede ocurrir és que en algunos momentos podemos reconocer o reforzar comportamientos inseguros sin percibir, porque miramos el resultado, y como no resultaran en accidentes…. Y ahí que puede ser que estea el mayor problema.

Regresando al factores de Chernobyl es posible identificar o por lo menos reflexionar a respeto de algunas hipótesisde lo que haya realmente ocurrido. En el mismo año fueron publicadas dos teorias a respeto del accidente. La primera que fue publicada en agosto del mismo año, y culpó exclusivamente a los operadores de la usina.Esto de alguna forma también podemos evaluar en una minera, como por ejemplo un trabajador antíguo en la empresa, que ya pasó por várias situaciones de riesgo, pero nunca le pasó nada, o sea esto puede ser que impacte de manera positiva en su experiencia, porque como nunca le pasó nada, su cerebro cree que de esta vez no habrá también caída de rocas, y tiene el comportamiento de riesgo, hasta que un día pase. (Ojalá que no!)La segunda teoría dijo que habían errores en el proyecto del reator RBMK, especialmente en las hastes de controle.

La primera hipótesis referese a falta de liderazgo realmente presente, y este es un peligroso fator,porque de alguna forma tenemos omissiones de responsabilidades de una parte importante. Helgir Girodo (s/f) comenta que un liderazgo omiso ocupa una posición de miedo y de incompetencia diante de sus liderados.” Para Reason (1998) el “Liderazgo es nada más que la habilidad de influir en las personas para que estas trabajen con felicidad y principalemente teniendo objetivos comunes”.

Uno de los mayores desafíos de las organizaciones es encontrar personas capazes de ejercer, con excelencia el rol del real líder.Esto pasa porqué las situaciones y de líderes y liderados cambian. Por esto el suceso de un líder y de sus liderados generalmente esta relacionado al estilo de liderazgo aplicado.

Para que una organización salga vencedora en el mundo de la carrera competitiva hace necesário que tenga un liderazgo eficiente y adecuado, que dirija la responsabilidad de las instrucciones de forma correcta, con una buena comunicación y que tenga apertura con su personal al mismo tiempo.

Llevando en cuenta el factores de Chernobyl, pensemos en la segunda hipótesis.Podríamos reflexionar a respeto de la importancia de la comunicación y principalmente de la no omisión de hechos cuando hablamos de seguridad.segundo ponto, e talvez o mais agravante é mantener en secreto este dado.

“De acuerdo con uno de los operadores, Anatoli Dyatlov, el proyectista supo que el reactor era peligroso en algunas condiciones, pero intencionalmente omitió esta informação.

http://www.lencoisnoticias.com/historia-do-brasil/5744-o-acidente-nuclear-de-chernobyl.html

Michel Llory (2001), en su libro “Accidentes Industriales: el costo del silencio”, nos hace reflexionar cuando comenta “Errores humanos o insuficiencia de una cultura de seguridad?, … ”Enfin, el accidente reveló fallas de carácter organizacional. Algunas órdenes (relativas principalmente a trangessión de regulamentos) solamente podrían ser dadas por los responsables que no estaban presentes en el momento de la realización del teste.” Las informaciones y datos precisos, detalles, relacionados a los factores humanos relacionados al accidente de Chernobyl, son insuficientes, y en la mayoria de las investigaciones de accidentes son así también.

“En general, no disponemos de informaciones relacionadas a la “história”y la vivencia de los operadores, asi como grupo, o equipo. No disponemos, por ejemplo, de ninguna aclaración sobre los accidentes precursores que podrían tener marcado graves brechas en la organización humana (formación professional, comunicación, etc…). Es sorprendente en relación a todo esto, que no se tenga invetigado junto a la comunidad técnica sobre este assunto. El accidente parece simplesmente aparecer del nada….” (Michel Llory, 2001, p. 84)

En la mayoria de las empresas, minerías incluso, que ya tube la oportunidad de trabajar, hay brechas importantes para una investigación de accidentes. Tener en cuenta que el clima laboral tiene conexión praticamente direta con la ocurrencia de los accidentes.

Llory (2001) también comenta de la importancia de la comunicación efetiva entre ingenieros y operadores, que en el caso de Chernobyl fue observada con algunas oportunidades de mejora. Frederick corrobora que “debese comentar a los ingineros y a los operadores de producción que la manera como realizan su trabajo, é más importante que el hecho del trabajo ser realizado.” Este fator es importante porque nos hace reflexionar la importancia de una comunicación eficiente genera cooperación y consecuentemente menor probabilidad de la ocurrencia de un accidente. La confianza interpersonal es un fator preponderante cuando hablamos de clima laboral.

Y ¿Cómo hablamos de un trabajo seguro si no tenemos seguridad de las informaciones del lugar donde pasamos por lo menos 8 horas al día?

Además de tener una falla operacional que en esta caso hablamos de factores tecnológicos, según Bradley (1995) en la curva de madurez en seguridad, un aspecto muy importante a ser considerado es el clima de trabajo.

Mearns et al. (2003), considera clima de seguridad como la percepción instantânea de la seguridad en la empresa, que és compartida por todos los empleados.

Llevando esta compreensión, algunos autores comentan también que el clima de seguridad puede ser definido como una subcultura, haciendo parte de la cultura de seguridad. (COOPER; PHILLIPS, 2004, NEAL et al., 2000, ZOHAR, 2000). Ramos, Peiró y Ripol (1996) comentan que el concepto de clima esta relacionado com las descripciones individuales que un trabajador hace a respeto de su ambiente de trabajo. Tomás, Islas y Meliá (1992) traen el concepto de clima como “una percepción subjetiva de la organización, sus trabajadores, sus estructuras y sus procesos, que presentan aspectos comunes mismo con algunas diferencias (…)”

Bueno, ahora que ya entendemos lo que es él concepto de clima y cómo esto impacta de manera significativa en el trabajo diário, creo que podríamos hacer una pregunta: Entonces ¿Cómo podríamos medir el involucramiento de los trabajadores de Chernobyl en cuestiones de seguridad?

Flin et al (2000), comentan que las actitudes y los comportamientos por parte de la gestión y de la percepción de los trabajadores relativos al involucramiento en cuestiones de seguridad pueden ser vistos de várias formas, por ejemplo, a través de programas de entrenamientos, la participación de los integrantes en los comitês de seguridad, cómo consideran la seguridad en la ejecución de las tareas y también como llevan el ritmo de trabajo.

Este artículo tiene como objetivo hacernos reflexionar a respeto del error humano y cuales son nuestras possibilidades de intervención para la prevención de los mismos. Cuando tratase de influenciadores de la percepción de riesgos, existen cuatro variables que pueden fomentar la ocurrencia o no de un accidente.Estimase que personas que tienen una percepción de riesgos más adecuada tienen menos probabilidad de la ocurrencia de un accidente.

Bueno, entonces, ¿Cómo investigar el fenómeno de la percepción de riesgos?¿La percepción de riesgos debe o no ser evaluada como un indicador de actitudes seguras?

La percepción para Huczynski y Buchanan (1991) es un fenómeno psicológico por lo cual las personas organizan sus impresiones sensoriales, buscando hacer sentido. En se tratando de un fenómeno psicológico, es muy importante acordar que la percepción de las personas puede tener diferencias por las experiencias que hayan pasado, por la jerarquía, la edad, etc.

Además de esto, tenemos otros 4 influenciadores en la percepción de riesgos, son ellos: factores psicológicos, factores sociales, factores cognitivos y fisiológicos. Cualquier alteración que tengamos en estos factores altera el “mecanismo de percepción”de un ser humano. Si enfocarnos en el accidente de Chernobyl tenemos algunos factores que pueden tener posibilitado la ocurrencia, pensamos: Si los operadores son tenían el real conocimiento de cómo debría ser realizado el teste y tampoco conocian cuales eran las “respuestas del sistema” – fator cognitivo, si uno de los operadores estaba preocupado por dejar su esposa embarazada en casa noches antes del nascimiento del hijo (este dato fue comentado en un periódico días después del accidente) – fator psicológico. Y ahora vayamos para la minería, si un nuevo operador que recebió todas las informaciones de seguridad en la inducción vá trabajar en la profundización, pero que le dá el sorochji, podemos pensar que hubo un fator fisiológico que influyó en su comportamiento aunque tenga pasado por entrenamientos, capacitaciones…

No hay forma de garantizar que una persona no vá accidentarse, pero hay formas de amejorar las condiciones para que estos eventos no ocurran.El desafío de aumentar el nivel de la percepción de riesgos de los trabajadores es una parte importante del conjunto de esfuerzos posibles para la promoción de la salud y seguridad de las personas y de las organizaciones.Este artículo no tubo la pretensión de ser exaustivo, ni tampouco conclusivo, pero una propuesta para más reflexiones que propicien cada vez más mejor compreensión de la cultura de seguridad y, por consecuencia la diminuición de los accidentes de trabajo.

ALMEIDA, I. M. Caminhos da análise de factoress do trabalho.Modelos de cs e análise de acidentes. Brasília: Ministério do Trabalho e do Emprego, 2003.

BEDAU, M. A. Weak emergence.Philosophical Perspectives, v. 11, p. 375–399, 1997.

BLEY, J. Comportamento Seguro: a psicologia da segurança no trabalho e a educação para a prevenção de doenças e acidentes. Juliana Zili Bley e colaborares 2a. Ed. – Curitiba: Sol, 2007.

BOBSIN, M. A. Gestão de segurança, meio ambiente e saúde: proposta de estrutura de sistema e metodologia de avaliação de desempenho. Dissertação (Mestrado em Sistemas de Gestão)-Departamento de Engenharia de Produção, Universidade Federal Fluminense, Niterói, 2005.

Energia nuclear.net ACCIDENTE NUCLEAR DE CHERNOBYL disponible en: http://energia-nuclear.net/accidentes_nucleares/chernobyl.html acesado en: 15/08/2013.

FLIN, R.; MEARNS, K.; O’CONNOR, P.; BRYDEN, R. Measuring safety climate: identifying the common feature. Safety Science, 34, 2000.

HUCZYNSKI, A.; BUCHANAN, D. Organizational Behaviour: An Introductory Text 5th EDITION. Sleaford, A, United Kingdom 1991.

LLORY, M. Acidentes industriais: o custo do silêncio: operadores privados da palavra e executivos que não podem ser encontrados, Rio de Janeiro s/f.

MELIÁ, J. L. Medición y métodos de intervención en psicología de la seguridad y prevención de accidentes. Revista de Psicología del Trabajo y de las Organizaciones, Madrid, Espana, 1999.

MELIÁ, J.L.; TOMÁS, J.;OLIVER, A. Concepciones del clima de seguridad laboral: replicación del modelo confirmatorio de Debobbeleer y Béland, 1991.

MEARNS, K. WHITKER, S. M. FLIN, R. Safety climate, safety management practice and safety performance in offshore environments.Industrial Psychology Group, Department of Psychology, University of Aberdeen, Aberdeen, Scotland AB24 2UB, UK.

SKINNER, B. F. The evolution of behavior.Journal of the Experimental Analysis of Behavior, 41, 1994.

RAMOS, J.; PEIRÓ, J.; M. y RIPOLL, P. (1996).Condiciones de trabajo y clima laboral.Tratado de Psicología del trabajo. Vol. 3.

REASON, J. Human error. New York: Cambridge University Press, 1990.